予約フォーム ご希望の診療内容 ＜Aging Care＞水光注射 ＜Aging Care＞NMN吸入療法・NMN点滴 ＜Aging Care＞PRP皮膚再生療法（ヴァンパイアフェイシャル） ＜Aging Care＞幹細胞培養上清液治療（エクソソーム） ＜Aging Care＞フォトセラピー ＜Aging Care＞アクシダーム ＜Risk Care＞血液浄化療法 ＜Risk Care＞マイクロウェーブ温熱療法 ＜Risk Care＞活性化自己リンパ球療法 ＜Risk Care＞がん検査 (ALAがんリスク検査、遺伝子検査など) ＜Art Make＞眉 ＜Art Make＞リップ ＜その他＞花粉症治療 ＜その他＞IgA誘導体点鼻治療 ＜その他＞新型コロナウィルス抗体量（中和抗体）検査 ＜その他＞アトピー性皮膚炎 ＜その他＞その他点滴治療 ＜その他＞その他注射治療 ＜その他＞その他治療 ※複数選択可 ※医師の診察結果などによってはご希望の施術が受けられない可能性もございます。 名前 フリガナ 生年月日 性別 男性 女性 電話番号 メールアドレス ※半角数字で入力してください。 ※必ず@aimcl.jpのドメインが受信されるようにフィルター機能等をご確認ください。なお、しばらくしてからも当院からのメールが届かない場合は、誠にお手数ではございますが、ご一報いただければ幸いでございます。 診察第1希望日 ご希望の時間帯を選択してください 10時 10時半 11時 11時半 12時 12時半 13時 13時半 14時 14時半 15時 15時半 16時 16時半 17時 17時半 18時 18時半 診察第2希望日 ご希望の時間帯を選択してください 10時 10時半 11時 11時半 12時 12時半 13時 13時半 14時 14時半 15時 15時半 16時 16時半 17時 17時半 18時 18時半 診察第3希望日 ご希望の時間帯を選択してください 10時 10時半 11時 11時半 12時 12時半 13時 13時半 14時 14時半 15時 15時半 16時 16時半 17時 17時半 18時 18時半 当院にご来院されたことはありますか？ はい いいえ（初めてのご来院） コメント欄（ご相談の内容・コメントなど） ご紹介者 プライバシーポリシーに同意する 個人情報保護方針を確認する
